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保险合同中的索赔与理赔程序

来源:龙游律师网作者:龙游县律师时间:2015-01-21

  保险合同中的索赔与理赔程序

  一、索赔与理赔含义

  索赔与理赔是两个相对应的概念,是被保险人行使权利和保险人履行义务的具体表现。索赔是指投保人或被保险人在保险事故发生后,根据保险合同条款的规定,请求保险人履行义务的行为。理赔是指保险人接到投保人或被保险人的请求,根据保险合同的规定,对保险事故的发生以及造成的物质损失或人身伤害进行一系列调查审核并予以赔偿的行为。简单地讲,索赔与理赔是投保人或被保险人行使权利和保险人履行义务的过程,它是保险合同履行的核心环节,直接体现了保险的职能。

  保险事故发生后,投保人或被保险人应当及时提出索赔请求。并且要遵守诚实信用原则,提供有关证据,采取积极措施,协助保险人的理赔工作。保险人亦应"重合同、守信用",理赔工作应坚持"主动、迅速、准确、合理"的原则。其中,主动是指保险人应主动深入现场开展理赔工作;迅速是指保险人应按法律规定的时间,及时赔付,不拖拉;准确是指计算赔偿金额应力求准确,该赔多少就赔多少,不惜赔,也不滥赔;合理是指赔付要合情合理,树立实事求是的作风,具体情况具体分析,即符合合同条款的规定,又符合实际情况。

  二、索赔与理赔的程序

  ㈠索赔的程序

  保险事故发生后,投保人或被保险人应将事故发生的时间、地点、原因以及其他有关情况以最快的方式通知保险人,并提出索赔要求。索赔要求是有时效限制的,如果投保人或被保险人在规定的期间内不行使索赔请求权,则该请求权因时效届满而消灭。在我国,中国人民保险公司颁行的各类保险条款中也有时效的规定。

  投保人或被保险人提出索赔请求后,还应采取积极措施,协助保险人的理赔工作。

  ⒈提供索赔单证。这是投保人或被保险人所负的索赔举证义务。索赔单证主要包括:

  ①保险单。

  ②帐册、收据、发票、装箱单等保险标的原始单据。如为货物运输保险还应提供提单、运输合同等。

  ③出险证明书、损失鉴定证明等证明损失原因及程度的单据。如为人身保险还应出具死亡或伤残等的证明。

  ④保险标的所受损失的清单及施救整理费用的原始单证。

  ⒉其他协助措施。保险人在保险事故发生后,核实损失、查实证据时,投保人应当对保险人提供一切必要的协助。

  ㈡理赔程序

  ⒈立案检查。

  保险人在接到出险通知后,应编号立案。立案时,应将被保险人姓名、保险单号码、出险的时间、地点、原因以及损失约数等详细记录下来,并请被保险人填写出险通知书(一式两份)。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批本一份,以便查勘前能了解承保的有关情况,做到心中有数。

  检查主要是指出险后保险人对各种保险单证的核查以及对出险现场的查勘。其中,对出险现场进行查勘是很重要的一环,对保险人来说,只有进行实地查勘,掌握第一手证据,才能做出正确的判断,为以后的确定责任及赔偿范围奠定基础。检查的主要内容有:

  ⑴对保险合同的真实性及有效性进行检查。真实有效的保险合同是保险人承担保险责任的前提,如果保险合同不存在或没有效力,保险人即可拒绝索赔请求。

  ⑵对索赔请求人的资格及保险标的进行检查,经查,如果发现索赔人根本无权提出该项索赔请求或受损失的并非保险标的,保险人就应终止其理赔工作。

  ⑶对出险的时间、地点及原因进行检查。

  对出险的时间进行检查在于确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期间内,对出险地点进行检查目的在于确定保险标的是否处于合同规定的地点,同时也可以测算保险标的所受损失的程度,此外,保险人所承担的保险责任是有一定范围的,所以保险人必须对造成保险标的损失的原因进行检查,以确定发生的危险事故是否属于承保危险。经检查,如果发现保险事故不属承保危险或保险事故发生不在保险合同有效期限之内或保险标的由投保人或被保险人擅自改变座落地点,保险人应拒绝承担保险责任。

  ⒉责任审核。

  责任审核是指保险人根据立案检查所获得的有关资料,以确定是否承担保险责任。保险人承担保险责任必须具备一定的条件,保险人必须根据事实,认真思考,全面分析,对各项条件逐一进行审核,做出正确的判断,该承担责任的决不推脱,不该承担责任的也不应该迁就。尤其在多个原因造成损失的场合,保险人在审核因果关系时,必须以实事求是的态度,根据有关规定,分清近因和远因、主因和次因,作出正确合理的决定,对于拒赔案件,一定要慎重处理,提出充分的根据。依中国人民保险公司的规定,保险人决定拒赔后,应报上级公司审核批准。被保险人如有异议,要认真考虑,再作深入了解,重新研究。

  ⒊核算给付金额及给付保险金。

  保险人给付金额包括实际损失和用于施救、诉讼等项合理费用两部分。在核算给付金额时,实际损失和合理费用分别计算,每项金额不得超过合同规定的保险金额。

  首先,对保险标的实际损失的计算,应以保险事故发生时保险标的实际现金价值为准。换言之,即以损失时的市场价格为准。当然,对定值保险及重置成本保险则另当别论。在核算给付金额时,要注意被保险人按什么价格报损,是否合理。在我国的保险实践中,中国人民保险公司对工业企业的流动资产,如原材料和辅助材料的损失,只按进货价赔偿;半成品按其成本价赔付;成品按出厂价投保的按出厂价赔付,按成本价投保的只按成本价赔付。对商业企业的流动资产,如以进货价投保的,按进货价赔付;以销售价投保的,按销售价赔付;包装物按帐面价投保的,依帐面价赔付。此外,在核算实际损失时,还应分清哪些是保险标的损失,哪些不是保险标的的损失;哪些是直接损失,哪些是间接损失。对于不属于赔付金额范围内的损失,应予剔除。

  其次,要注意施救费用包括什么项目,是否合理、必要。施救费用是指保险事故发生时而为施救所支出的费用,保险事故发生前所为预防措施而支出的费用一般不应包括在施救费用之中,但在某些特殊情况下,危险事故虽然未发生,但种种迹象表明危险将要发生,为避免保险标的因必然发生的危险造成更大的损失,虽然是保险事故发生之前支费用,保险人亦应予以赔偿。另外,为施救所支出的费用必须是合理的、必要的。对于施救费用是否合理、必要,保险人不能凭主观臆断,应根据当时的情况,进行全面具体的分析,以做出科学合理的判断。

  经核算确定给付金额后,保险人应按合同约定或法律规定的时间,迅速予以给付,如果迟延,将承担违约责任。